Acne (jerawat)

Merupakan sumbatan pada saluran kelenjar sebacea yang bermuara pada akar rambut.

Predileksi

Wajah, leher, dada, bahu, punggung, dan lengan atas bagian atas.

Etiologi

1. Faktor genetik

Akibat adanya peningkatan kepekaan unit pilosebasea terhadap kadar 

Hormone Androgen.

2. Faktor ras

Ras-ras tertentu seperti mongoloid  dan kulit hitam lebih jarang terjadi dibanding orang kulit putih,kaukasian.

3. Faktor musim

Suhu yang tinggi, kelembaban udara yang lebih besar menyebabkan akne vulgaris.

4. Faktor makanan

Masih diperdebatkan. Tetapi diduga makanan tinggi lemak (kacang, daging berlemak, susu, es krim), makanan tinggi karbohidrat (makanan manis,sirop), makanan beriodida tinggi (makanan laut) dan makanan pedas. 

5. Faktor infeksi

Ada 3 golongan mikroorganisme yang berperan : C.acnes, S.epidermidis dan P.ovale. Mikroba ini mengeluarkan  enzim hialuronidase disamping  lipase dan faktor kemotaktik. Lipase  memecah lemak menjadi asam lemak bebas yang bersifat komedogenik. Faktor khemotaktik diduga berperan pada proses inflamasi yang terjadi sesudah penyumbatan.

6. Faktor psikis

Stress emosi pada sebagian pasien meningkatkan produksi androgen dalam tubuh.

7. Faktor endokrin/hormonal

Hormon yang berperan adalah dehidrotestosteron (DHT) yang mengganggu keratinisasi, komposisi sebum dan permeabilitas saluran  pilosebasea. Merupakan faktor penting pada akne vulgaris. Pada kasus berat kadar DHT meningkat sampai 20x normal.

8. Faktor keaktifan kelenjar sebasea

Mempengaruhi banyaknya produksi sebum.Pada akne vulgaris produksi sebum jauh lebih tinggi dari normal.

9. Faktor haid dan pil anti hamil
1. Pada 60-70 % wanita lesi akne lebih aktif 1 minggu menjelang haid.
2. Pil anti hamil.

Pil mini (0,05 mg etinil estradiol) tidak begitu berpengaruh pada akne, pil maksi (> 0,05 mg etinil estradiol) memicu timbulnya akne.

10. Faktor bahan kimia

Akne vulgaris dapat timbul karena kontak dengan minyak mineral dan bahan-bahan yang bersifat aknegenik. Disebut akne venenata / “occupational acne”.

11. Faktor kosmetik

Biasa timbul pada wanita usia dewasa (20-50 tahun) setelah pemakaian kosmetika. Biasanya berupa komedo tertutup terutama pada pipi dan dagu. Biasanya bahan bersifat aknegenik terdapat pada campuran krim alas bedak atau pelembab.

Penyebab timbulnya akne untuk tiap orang berbeda-beda, umumnya multifaktorial, sehingga mempersulit pengobatan akne.

Patofisiologi

Pada kulit, kelenjar sebasea bermuara pada folikel rambut membentuk unit pilosebasea. Di daerah muka, punggung dan kulit kepala terdapat kelenjar sebasea dalam jumlah yang lebih banyak dan ukuran yang lebih besar. Kelenjar sebasea adalah kelenjar yang menghasilkan sebum yang berguna untuk membentuk lemak permukaan kulit. Sebum terdiri dari campuran berbagai macam lemak seperti trigliserida, asam lemak bebas, ester malam, kolesterol, squalene dan ester kolesterol. Melalui duktus pilosebaseus, sebum mencapai permukaan kulit dan bercampur dengan lemak yang berasal dari epidermis untuk membentuk lapisan lemak permukaan kulit. Lapisan ini berguna untuk proteksi kulit.

Ada 4 faktor patogen yang berperan pada pembentukan akne :

1. Penyumbatan saluran pilosebasea.

Penyumbatan saluran pilosebasea ini terjadi akibat adanya hiperkeratinisasi epitel folikular dari folikel pilosebaseus yang abnormal.Lesi awal yang timbul merupakan perubahan bagian bawah dinding folikular berupa perlekatan sel tanduk, ini mengakibatkan terjadinya dilatasi folikel sebasea sehingga mengakibatkan terjadinya mikrokomedo.  Mikrokomedo akan berkembang menjadi komedo tertutup atau whitehead dan komedo terbuka atau blackhead.  Kelainan  ini dapat berkembang menjadi lesi acne yang mengalami peradangan seperti papul, pustul, nodul atau kista dan akhirnya berkembang menjadi jaringan parut. Komedo terbuka jarang berubah menjadi bentuk acne yang mengalami proses peradangan, sedangkan acne tertutup akan berkembang menjadi lesi acne yang mengalami proses peradangan.

Berbagai faktor seperti keratinisasi,hormonal,dan susunan lemak sebum berpengaruh pada proses ini. Massa penyumbat akan menghalangi pengeluaran produksi sebum dari kelenjar dan mengundang timbulnya peradangan di dinding folikel.

2. Peningkatan produksi sebum dipengaruhi hormon androgen. Peningkatan ini mempengaruhi pada terjadinya erupsi setelah penyumbatan komedo.
3. Perubahan susunan biokimia lemak dipengaruhi perubahan hormonal pada kelenjar sebasea dan enzim pemecah lemak dari mikroorganisme di kulit. Meskipun hampir semua komponen sebum bersifat komedogenik, tetapi yang paling komedogenik adalah asam lemak bebas dan skualen, sedangkan ester malam, kolesterol dan trigliserid mempunyai efek lemah.
4. Walaupun akne vulgaris bukan penyakit infeksi, peran mikroorganisme terhadap pembentukan erupsi tidak dapat disingkirkan. Mikroorganisme tersebut mengeluarkan enzim hyaluronidase, lipase dan faktor kemotaktik. Lipase memecah lemak menjadi asam lemak bebas yang komedogenik. Faktor kemotaktik diduga berperan pada proses inflamasi yang terjadi sesudah penyumbatan.

Klasifikasi (Pillseury dkk, 1963)

Tingkat I         : lesi  di wajah berupa komedo ( komedo mikro, komedo tertutup, komedo   terbuka)

Tingkat II        : lesi di wajah berupa komedo, papula, sedikit pustula.

Tingkat III      : lesi di wajah berupa komedo, papula yang lebih besar, pustula dengan peradangan yang lebih dalam,juga terdapat lesi di dada dan punggung.

Tingkat IV      : akne konglobata (berupa nodulus, kista)

Diagnosa

Keluhan yang timbul adalah keluhan kosmetik, kadang disertai rasa gatal.

Erupsi yang terlihat adalah komedo, papula, pustula, nodus atau kista di daerah predileksi. Dapat juga timbul gejala sisa berupa hiperpigmentasi atau sikatrik.

Komedo merupakan tanda khas dari setiap jenis akne.

Ada 2 jenis komedo:

-                            Komedo tertutup (white head) bila saluran kelenjar tidak berhubungan dengan udara luar

-                             komedo terbuka (black head) bila saluran kelenjar berhubungan dengan udara luar

Papul terjadi dari komedo tertutup yang pecah dan mengalami inflamasi. Bila inflamasi berlanjut akan terbentuk pustul, kemudian nodus atau kista. Biasanya penyembuhan komedo dan papel tidak menimbulkan bekas berarti.

Perkembangan acne menjadi scar acne :

Dengan adanya ruptur folikel rambut mengakibatkan terjadinya abses perifolikuler. Abses kecil ini akan pecah melalui kulit dan sembuh dalam waktu 7-10 hari tanpa menimbulkan jaringan parut.  Sel epidermis akan tumbuh keluar dari sisi dinding folikel dan membungkus reaksi inflamasi yang terjadi serta menyembuhkan lesi tanpa cacat.  Bila pembungkusan tidak sempurna maka akan terjadi ruptur dan menimbulkan fistula.  Ini akan mengakibatkan timbulnya kelompok komedo terbuka atau terjadinya parut.

            Terbentuknya scar acne ini tergantung pada kedalaman proses inflamasi yang terjadi.  Bila inflamasi dermal yang terjadi berat, maka akan meninggalkan scar yang bermakna.  Bila proses inflamasi menjadi parah atau terjadinya ruptur pada folikel yang letaknya dalam , proses destruksi ini akan berlanjut dan menyebar ke dalam jaringan subcutis dan menimbulkan destruksi jaringan dalam.  Ini akan mengakibatkan timbulnya nodul dan kista dengan akibat terbentuknya skar atrofi atau hipertrofi.

Jenis scar acne

Skar atrofi

Kelainan ini merupakan jenis scar yang terjadi akibat kehilangan jaringan yang jarang ditemukan.  Ini mempengaruhi struktur  jaringan yang lebih dalam dengan menarik lapisan permukaan kulit dan menyebabkan terjadinya jaringan atrofi.  Selain itu mediator inflamasi juga ikut berperan terjadinya kehilangan struktur dan volume jaringan dan mengakibatkan terjadinya jaringan atrofi.

            Kedalaman dan luasnya inflamasi menentukan jumlah, tipe dan kedalaman scar yang terjadi.

Jenis-jenis scar atrofi yang dapat terjadi:

1. Scar makular superfisial

Bila letak  jaringan parut superfisial maka scar yang terbentuk berupa makula eritem atau berpigmentasi.  Keadaan ini terutama terjadi pada scar dini yaitu kurang dari 1 tahun dengan scar yang berwarna eritem.  Sedangkan scar pada penderita yang warna kulitnya olive biasanya berupa hiperpigmentasi. 

Kedua keadaan ini akan membaik setelah beberapa bulan.  Untuk mengatasi keadaan ini dapat diberikan proteksi terhadap pajanan sinar matahari agar tidak terjadi hiperpigmentasi.  Pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan retinol atau vitamin A, tretinoin atau asam retinoat dan asam α hidroksi yang digabungkan dengan kortikosteroid secara topikal. Asam glikolat atau variasi lain dan laser vascular juga efektif.

2. Deeper dermal scarring

1. Multichanneled dermal scar

Usaha pertumbuhan epidermis dari folikel rambut untuk membungkus isi folikel yang pecah yang tidak sempurna mengakibatkan terbentuknya saluran yang multichanneled.  Untuk mengatasi kelainan ini diperlukan wide excision.

2. Ice pick scar yang resisten terhadap tindakan koreksi,  biasanya diperlukan tindakan pengangkatan skar dengan teknik punch revision.
3. Untuk kelainan berupa skar linier  atau luas diperlukan dermal augmentation.

3. Fat atrophy

Terdapat 2 mekanisme terjadinya  defisit jaringan subcutan pada penderita acne yaitu:

-                            Folikel dan kista acne yang mengalami  kelainan melepaskan mediator inflamasi yang dapat menghancurkan jaringan lemak wajah.  Kista yang juga merupakan suatu space occupaing lesion ini akan meninggalkan ruang kosong akibat tidak terisi jaringan subcutan pada waktu penyembuhan lesi.

-                            Faktor proses penuaan juga ikut berperan terjadinya lipoatrofi. 

Scar hipertrophy

Scar acne yang sangat jarang terjadi adalah scar hipertrofi atau keloid. Faktor-faktor yang berperan adalah:

-                            Genetik

-                            Ras

-                            Usia antara 10-30 tahun

-                            Keparahan dan tempat terjadinya inflamasi

Keloid merupakan kelainan parut yang meluas keluar dari batas luka yang sangat simptomatik dengan gambaran histologi yang khas berupa adanya penebalan dan kepadatan serabut kolagen.

Skar hipertrophy merupakan penonjolan jaringan parut yang masih berada dalam batas lesi acne yang sebelumnya.  Gambaran histologinya ditemukan adanya banyak fibroblast sedikit jaringan ikat kolagen dengan beberapa miofibroblast.

  Diagnosa banding

-          Erupsi akneiformis

Akibat intake obat (kortikosteroid, jodida, bromida, INH, anti epilepsi)

-          Rosasea

Penyakit peradangan menahun kulit di daerah sekitar hidung disertai pelebaran pembuluh darah kulit. Terdapat eritem, papel, teleangiektasis dan keluhan kadang gatal.

-          Dermatitis perioral dengan keluhan gatal serta gambaran polimorfi pada kulit di sekitar mulut.

-          Tumor kelenjar keringat ( silindroma,siringoma,trikoepitelioma

-          Acne venetata (acne kosmetika,dkk)

Penatalaksanaan

Tujuan

Menghilangkan bakteri dari kulit sehingga dapat mencegah dan menghentikan peradangan, mengurangi produksi sebum, menghilangkan sumbatan-sumbatan keratin pada muara saluran kelenjar sebaseus sehingga pengaliran sebum menjadi lancar kembali.

Pengobatan topikal:

Tujuan :

o   Menurunkan populasi mikroflora di folikelpilosebasea & permukaan kulit

o   Menurunkan kadar asam lemak bebas

o   Menekan peradangan

o   Menginhibisi langsung ensim lipolitik lipase

Kapan terapi oral ???

o   Bila terapi topikal tidak berhasil

o   Acne inflamasi

o   Acne grade sedang-berat

Keratolitik :

 - Sulfur, resorsinol, salisil

 - Vitamin A 0,025% - 0,05 % (merupakan keratolitik kuat,baik untuk acne tipe komedonal  tetapi terlalu iritatif, sering menimbulkan krusta berlebihan atau erosif . Untuk orang yang di negara tropis, efek matahari dapat menimbulkan reaksi fotosensitisasi)

- Benzoil peroxide 5-10

Pengobatan sistemik:

-          Antibiotika:tetrasiklin(tetraHcl,klortetrasiklin,oksisiklin,demeklosiklin,metasiklin,doksisiklin,minosiklin).

-          Golongan eritromisin.

-          Golongan linkomisin & derivat (klindamicin)

-          Trimetropin & sulfametoksasol

-          Vitamin A  50.000- 150.000 unit/hari : untuk memperbaiki keratinisasi

-          Tablet yeast

Perlu diingat :

o AB oral tidak diberi tunggal,harus +RA(mlm) atau BP(pagi)

o Sebisa mungkin tidak di pakai bersama AB topikal→resistensi

Nb:

1.      gol.tetrasiklin: bisa dipakai lama,dosis : 500-1000mg/hr,demeklosiklin : 300-600mg/hr,minosiklin : 50-200mg/hr.

Doxy>mino>tetra

2.      eritromicin= alternatif untuk ibu hamil,menyusui,anak<12 tahun

3.      linkomicin = tidak terganggu makanan,ES: kolitis pseudomembranosa

HORMONAL:

1.      KS- Estrogen (Etinil estradiol) 35mcg/hr

2.      antiandrogen :

o   siproteron asetat 2 mg/hr

o   spironolactone 50-200mg/hr

o   flutamide

o   finasteride

3.      Kortikosteroid (prednison,dexa) 0,75 mg/hr

VITAMIN A DAN DERIVATNYA

1.      Vit.A 50.000 i.u-200.000 i.u

2.      Retinoid oral (isotretinoin) 0,5-1mg/kgBB/hr. a.c,4-6 mgg, break 2-3bln.Total kumulatif 120-150 mg/kgbb

Used : acne sedang-berat,inflam dgn scar,unrespon terapi,acne relaps with AB oral.

E.S      :

1.      Dry skin & mucosa

2.      photosensitive

3.      nyeri,sakit kepala,rambut rontok,buta malam

4.      liver enzyme >, TG >

5.      teratogenik

Konseling isotretinoin

o   pil KB 1 bln sblm-1bln pakai

o   cek darah,fungsi ginjal & hati sebelumnya dan tiap bulan

o   tes hamil tiap bulan

o   terapi mulai hari ke-3 mens

o   bila hamil→aborsi

lain-lain :

o   NSAID (ibuprofen noksorofen( 600mg/hr,375 mg/hr)

o   Dapson 2x100 mg/hr

o   Seng sulfat 2x200mg/hr

Penatalaksanaan Scar acne

1. Pengobatan scar acne

-          Dermabrasi

-          Chemical peeling

-          Infrared laser resurfacing

-          Rhytidectomy (teknik peregangan kulit)

-          Undermining of scars (dengan implantasi fibrin foam, fibrel, dermal grafting dan microlipoinjection)

-          Deeper autologous filler agents

-          Punch techniques

-          Dermal grafting

-          Fat transplantation

-          Other tissue augmentation agents

2. Pengobatan Scar hipertrofi

-          Kortikosteroid topikal

-          Sitotoksik

-          Silikon gel

-          Cryosurgery

-          Tunable flashlamp-pumped pulsed dye laser

-          Tindakan eksisi

-          Sinar  X superfisial

-          Pembalutan dengan penekanan (pressure bandaging)

-          Colchicine

-          Metotreksat 15-20 mg setiap 4 hari mulai dari 1 minggu sebelum pembedahan

-